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„Gier und Heuschrecken“ - Die „aktuelle“ Diskussion um investorenbetriebene MVZs

1. Einleitung

Bundesgesundheitsminister Prof. Dr. Karl Lauterbach kündigte vergangene Weihnachten an, einen Gesetzese ntwurf gegen „Heuschrecken“ vorlegen zu wollen, um die „absolute Profitgier“ im ambulanten Gesundheitsmarkt zu stoppen.

Lauterbach wörtlich:

• „Ich schiebe einen Riegel davor, dass Investoren mit absoluter Profitgier Arztpraxen aufkaufen.“
• „Es gibt den fatalen Trend, dass Investoren medizinische Versorgungzentren mit unterschiedlichen Facharztpraxen aufkaufen, um sie anschließend mit maximalem Gewinn zu betreiben.“
• Im ersten Quartal 2023 werde er „einen Gesetzentwurf vorlegen, der den Einstieg dieser Heuschrecken in Arztpraxen unterbindet.“

(Prof. Dr. Karl Lauterbach, SPD, im Großen Weihnachts-Interview der BILD am Sonntag vom 24.12.2022)

Bedarf es grundlegender Reformen betreffend investorengeführter MVZs und welche Gesetzesänderungen sind zu erwarten?

2. Rechtliche und politische Entwicklung der Rahmenbedingungen

Unter der SPD wurde im Jahr 2004 das GKV-Modernisierungsgesetz verabschiedet, nach dem ein MVZ als zugelassener Leistungserbringer an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen durfte. Mit dem MVZ sollte eine neue Versorgungsform geschaffen werden mit dem Ziel der Versorgung „aus einer Hand“. Darüber hinaus sollte insbesondere jungen Ärzten^[1] eine weitere Möglichkeit eröffnet werden, als angestellterArzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen zu können, ohne die mit einer Praxisgründung verbundenen wirtschaftlichen Risiken eingehen zu müssen.

Das MVZ wurde zum Erfolgsmodell. Die MVZ-Gesamtzahl stieg konstant auf bundesweit insgesamt 4.179 (Stand: 31.12.2021). Ebenso stieg die Gesamtzahl der in MVZs tätigen Ärzte (Stand 31.12.2021) stetig an auf 25.754 (angestellte Ärzte: 24.078; Vertragsärzte: 1.676).

Gründungsberechtigt für MVZs sind neben Vertragsärzten insbesondere auch zugelassene Krankenhäuser. Anders als in einer Berufsausübungsgemeinschaft muss der Gründer selbst nicht in dem MVZ tätig werden, sodass sich MVZs zur Expansion von Arztpraxen und letztlich auch für Investoren eignen. Auch Finanzinvestoren bzw. Private Equity Unternehmen können über den Erwerb einer Klinik mit ggf. nur wenigen Betten bundesweit Praxen aufkaufen, MVZ-Ketten aufbauen und solche auch wieder gewinnbringend weiterverkaufen. Tatsächlich gibt es solche Aktivitäten von Finanzinvestoren im deutschen Gesundheitsmarkt ebenso wie die Bildung großer MVZ-Ketten durch Kliniken und Vertragsärzte. Die Politik beobachtet diese Entwicklung mit Skepsis und nimmt an, dass hierdurch Gefahren für die Versorgungsqualität entstehen. Daher werden seit geraumer Zeit in regelmäßigen Abständen korrigierende Regelungen gefordert, die teilweise bereits im Rahmen von GKV-Reformgesetzen mit Bedacht erfolgten, bislang aber nicht die gewünschte abschreckende Wirkung auf Investoren entfalteten.

Im November 2020 erstatteten drei namhafte Professoren im Gesundheitswesen dem Bundesgesundheitsministerium auf Initiative des ehemaligen Gesundheitsministers Jens Spahn ein Rechtsgutachten zu „Stand und Weiterentwicklung der gesetzlichen Regelungen zu MVZ“. Das Ergebnis des 173 Seiten umfassenden Gutachtens dürfte die vehementen Gegner von investorengeführten MVZs und damit auch Herrn Prof. Dr. Lauterbach überrascht haben. Demnach seien keine empirischen Daten vorhanden, die belastbar – positive oder negative – Zusammenhänge zwischen Versorgungsqualität in MVZs und bestimmten MVZ- Trägern – in ärztlichem Eigenbesitz oder in Hand von Investoren – belegen könnten. Die Bedenken, von gewissen nichtärztlichen MVZ-Trägern gingen Gefahren für die Versorgungsqualität in MVZs aus, ließen sich derzeit weder bestätigen noch entkräften. Es stehe aber fest, dass MVZs einen wesentlichen und unverzichtbaren Beitrag zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung leisten. Die Gutachter sprachen sich daher zwar für gewisse Änderungen aus, bspw. für eine MVZ-Mindestgröße im Umfang von drei vollen Versorgungsaufträgen, für einen Wegfall der „Konzeptbewerbung“, für die Stärkung der Funktion des ärztlichen Leiters sowie für die Weiterentwicklung der Vorschriften über das Arztregister bzw. Schaffung eines Transparenzregisters zur Erfassung der hinter den MVZs stehenden juristischen Personen. Ausdrücklich abgeraten wurde im Gutachten hingegen davon, zugelassene Krankenhäuser in ihrer Möglichkeit zu beschneiden, MVZs auch außerhalb des eigenen Einzugsbereichs und außerhalb des eigenen fachlichen Versorgungsauftrags zu gründen bzw. zu betreiben.

Das Thema war damit aber nicht vom Tisch. Beim 125. Deutschen

Ärztetag im November 2021 forderten die Ärztevertreter (u.a.) das Verbot einer marktbeherrschenden Stellung investorenbetriebener MVZs, ein verpflichtendes MVZ-Transparenzregister, eine Geeignetheitsprüfung von MVZs, ein Verbot der überörtlichen Konzernbildung und Ausdehnung der Versorgung, eine Rückkehr zu nur fachübergreifenden Strukturen, eine Bindung des Praxissitzes an die Region des MVZ-Trägers sowie ein Ausscheiden der nicht diesen Vorgaben entsprechenden Einrichtungen aus der vertragsärztlichen Versorgung.

Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) ließ im Dezember 2021 ein Gutachten des IGES-Forschungsinstituts „Versorgungsanalysen zu MVZ im Bereich der KV Bayerns“ erstellen. Die Analyse der bayerischen Abrechnungsdaten zu den Quartalen 1/2018 bis 4/2019 für ca. 178 Mio. Behandlungsfälle bei ca. 12 Mio. Patienten kam zu dem Ergebnis, dass unter sonst gleichen Bedingungen eine Versorgung in MVZs sowie insbesondere bei MVZs im Eigentum von Finanzinvestoren höhere Honorarumsätze nach sich ziehen.

Das Gutachten wurde von der KVB und den sonstigen Gegnern von Finanzinvestoren dazu genutzt, in der breiten Öffentlichkeit massiv Stimmung zu machen. So führt die KVB selbst auf ihrer Homepage aus:

• „Im Zuge der intensiven Beschäftigung mit dem Thema entstand auch ein Kontakt zwischen KVB und dem NDR, bei dem einige Redakteure bereits seit Längerem der Frage nachgehen, welche Folgen der Einfluss von Finanzinvestoren auf die Patientenversorgung hat. Ihre Erkenntnisse präsentierten die NDR-Journalisten Anfang April in einer sehenswerten halbstündigen Dokumentation mit dem Titel „Spekulanten greifen nach Arztpraxen“.

Zeitgleich gab die KVB im Oktober 2021 das „Sodan“-Rechtsgutachten „Gefährdungen der Freiberuflichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung durch medizinische Versorgungszentren“ in Auftrag. Die Kernforderungen des Gutachtens sind neben der Einführung eines MVZ-Registers zur Offenlegung der Inhaberstrukturen die Begrenzung der Gründungsbefugnis von Krankenhäusern auf deren räumlichfachlichen Bezug, eine Geeignetheitsprüfung von MVZ – konkret auf Ergebnisa bführung, Rendite ziele und Einflussnahme auf die angestellten Ärzte –, der Wegfall der „Konzeptbewerbung“ sowie der Wegfall der Möglichkeit zum Verzicht zugunsten der Anstellung in einem MVZ.

Die Bundesärztekammer äußerte ebenfalls ähnliche gesetzliche Änderungsvorschläge. Zudem müssten Marktanteile begrenzt werden, Verstöße auch mit Disziplinarmaßnahmen gegen das MVZ selbst geahndet werden können und Bestands-MVZs, die die geforderten Voraussetzungen nicht erfüllen, nach zehn Jahren die Zulassung zum Weiterbetrieb entzogen werden.

Während die ärztliche Selbstverwaltung überwiegend Gefahren sehen, differenziert der Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek), bei dem bundesweit ca. 28,5 Mio. Menschen versichert sind: Ökonomisch induzierte Fehlentwicklungen seien zwar zu verhindern, allerdings solle dabei die Trägervielfalt bei MVZs erhalten bleiben. Das MVZ sei ein wichtiger Bestandteil eines modernen, wohnortnahen und qualitativ hochwertigen Versorgungssystems, das außerdem als attraktiver Arbeitgeber wahrgenommen werde. Finanzinvestoren spielen vor allem im technikintensiven Bereichen eine wichtige Rolle, sodass deren Zugang grundsätzlich erhalten bleiben solle. Diesen solle – wenn auch reguliert – ein direkter Marktzugang ermöglicht werden. Auch durch Vergütungsabschläge könne eine Konzentration auf renditestarke Leistungen verhindert werden.

[1]  Zur sprachlichen Vereinfachung und besseren Lesbarkeit wurde vorliegend die männliche Form gewählt. Gleichwohl sind im Folgenden bei der Bezeichnung von Personen oder Personengruppen stets Personen jeglichen Geschlechts gemeint.

3. Bewertung der Ergebnisse der Gutachten

MVZs, gleich ob in der Hand von Kliniken oder Vertragsärzten, sind ein nicht mehr aus der ärztlichen Versorgungslandschaft wegdenkbares Erfolgsmodell. Zwar gibt es tatsächlich die Entwicklung, dass Investoren den deutschen ambulanten Gesundheitsmarkt für sich entdeckt haben und hierunter auch Protagonisten existieren, die das Wesen von Private Equity Unternehmen verkörpern.

Doch gibt es weiterhin keine Nachweise dafür, dass durch investorengeführte MVZs die Versorgungsqualität in Deutschland gefährdet wird. Allenfalls lassen sich höhere Honorarumsätze bei MVZs unabhängig von der Trägerstruktur feststellen.

Zudem ist schon der Anteil der investorengeführten MVZs gering. So hat mittlerweile die Bundesregierung ermittelt (BT-Drs. 20/5166 vom 09.01.2023), dass gemessen an der Gesamtzahl der Arztstellen in der ambulanten Versorgung der bundesweite Anteil der Arztstellen in investorenbetriebenen MVZs grob auf maximal 2 % geschätzt werde. Der Anteil der Arztstellen in bayerischen Investoren-MVZs an der Gesamtzahl der Arztstellen in Bayern betrage etwa 0,67 %. Entsprechend gering ist mit ca. 1 % auch das Gesamthonorar für ambulante ärztliche Behandlungsleistungen.

Auch unterscheiden sich Investoren in ihrer jeweiligen Strategie untereinander erheblich und vor allem kostenintensive Medizin ließe sich ohne Investoren nur schwer verwirklichen. Investoren verfügen des Weiteren über professionelle Strukturen einschließlich Compliance-Systeme. Kliniken stellen teilweise über MVZ-Strukturen die Versorgung bestimmter Regionen überhaupt erst sicher. Im stationären Bereich halten Klinikverbände wie Helios, Asklepios, Sana etc., hinter denen ebenfalls Finanzinvestoren stehen, zahlreiche Kliniken und leisten einen wichtigen Beitrag für die Sicherstellung der Gesundheitsversorgung. Es gehört auch zur Wahrheit, dass immer weniger Ärzte das Risiko der Niederlassung und die damit verbundene erhebliche Arbeitsbelastung eingehen möchten, zumal sie aufgrund des Ärztemangels als angestellte Ärzte über hervorragende Verdienstmöglichkeiten und Work-Life-Balance verfügen. Schließlich dürfte schon die Annahme falsch sein, dass niedergelassene Vertragsärzte anders als Investoren keinem Gewinnstreben unterliegen und dass angestellte Ärzte sich unter Renditedruck setzen lassen.

Vor diesem Hintergrund wird die MVZ-Debatte künftig objektivierter gestaltet werden müssen und ein generelles Verbot für investorengeführte MVZs bzw. Regelungen, die den Zugang für Krankenhäuser zum ambulanten Gesundheitsmarkt erheblich beschränken, erscheinen unnötig und verfassungsrechtlich bedenklich. Statt faktisch Zulassungsbeschränkungen einzuführen, sollte durch Berufsausübungsregelungen sichergestellt werden, dass die Versorgungsqualität auch bei MVZs erhalten bleibt.

4. Prognose – ein Blick in die Glaskugel

Die Frage ist nicht mehr ob Beschränkungen für MVZs kommen, sondern nur welche. Wir wagen eine Prognose.

Auslaufender Bestandsschutz für nach neuem Recht nicht mehr genehmigungsfähige MVZs nach 10 Jahren
Prognose: wird nicht eingeführt

„Fachgleiches“ Krankenhaus

Eine Beschränkung der MVZs auf die Fachgruppen des Gründungs- Krankenhauses dürfte kaum umsetzbar sein und würde die großen Krankenhäuser und Krankenhausgruppen bevorzugen. Eine Konzentration von MVZs in der Hand weniger großer Krankenhausgruppen wäre die Folge.
Prognose: wird nicht eingeführt

„Regionales“ Krankenhaus

Eine Veränderung hin zur „Regionalität“ von Gründungs-Krankenhäusern etwa durch Beschränkung auf einen bestimmten Radius um das Krankenhaus, auf den Planungsbereich des Krankenhauses oder auf den KV-Bereich des Krankenhauses wäre sicherlich ein probates Mittel Finanz investoren in ihrem Wirkungskreis deutlich zu beschränken. Die Festlegung von örtlichen Grenzen lassen jedoch Ungerechtigkeiten erwarten. Selbst wenn jedoch eine „Regionalität“ eingeführt würde, müsste diese aus Gleichheitsgründen auch den Vertragsarzt selbst betreffen, der als Gründer mehrerer MVZs agiert.
Prognose: wird eingeführt durch Begrenzung auf KV-Gebiet

„Fachübergreifendes“ MVZ

Durch die erneute Einführung des Merkmals „fachübergreifend“ würden investorenbetriebene MVZs kaum tangiert. Die Politik wird daher andere Wege finden müssen, das eigentliche, von ihr identifizierte Problem der investorenbetriebene MVZs in den Griff zu bekommen. Prognose: wird nicht eingeführt

Transparenzregister für MVZs

Ein Transparenzregister für MVZs, aus dem die gesamte Gesellschaftsstruktur von MVZs ersichtlich ist, wird von allen Gutachtern und sonstigen Beteiligten gefordert. Prognose: wird eingeführt

Stärkung des Ärztlichen Leiters

Regelungen zur Stärkung des Ärztlichen Leiters, beispielsweise durch die gesetzliche Normierung einer Sonderstellung des Ärztlichen Leiters mit Abberufungs- und Kündigungsschutz, wirken effektiv der Einflussnahme von Investoren auf ärztliche Entscheidungen entgegen und stellen zugleich einen geringen Eingriff in die Berufsfreiheit dar. Prognose: wird eingeführt

Begrenzung Marktanteile

Die Einführung von Marktanteilbegrenzungen erfolgte bereits 2019 für zahnärztliche MVZs. Dabei wurde die Möglichkeit zur Gründung von Zahnärzte-MVZs speziell durch Träger von Krankenhäusern auf eine 10%-Grenze beschränkt. Es handelt sich um eine erprobte Maßnahme gegen investorenbetriebene MVZs mit nur minimalem Aufwand. Prognose: wird eingeführt

Anpassung der Vergütung / Gewinnobergrenzen

Neben Marktanteilsbegrenzungen wäre die Anpassung der Auszahlungsbeträge von renditestarken Leistungen ein denkbares Mittel, investitionsoptimierte Geschäftsmodelle zu steuern. Dies dürfte dann jedoch gleicher maßen sämtliche zugelassenen Leistungserbringer selbst treffen. Prognose: wird nicht eingeführt

Abschaffung Konzeptbewerbung

Im Jahr 2015 war eine Regelung eingeführt worden, wonach es dem MVZ ermöglicht werden sollte, sich nicht mit einem bereits für die entsprechende Position ausgewählten Arzt bewerben zu müssen, sondern ein besonderes Versorgungskonzept als Grundlage für die Bewerbung um den ausgeschriebenen Vertragsarztsitz einbringen zu können. Diese Möglichkeit zur sog. „Konzeptbewerbung“ wurde bereits durch Rechtsprechung und Gesetzesnovellierungen entschärft. Die Streichung des Merkmals „Konzeptbewerbung“ hätte damit eher symbolischen Charakter und würde alle Leistungserbringer gleichermaßen treffen. Prognose: wird eingeführt

Sonstige Regelungen

Denkbar sind auch Regelungen, die bislang nur am Rande überhaupt diskutiert werden, z. B. Abschaffung des Verzichts zugunsten Anstellung oder Ausschreibung aller Versorgungsaufträge bei einem Gründerwechsel. Prognose: wird nicht eingeführt

Fazit

Spätestens mit Vorlage des Gesetzesentwurfs im 2. Quartal 2023 erwarten wir eine umfassendere Versachlichung der Debatte. Mangels einer validen und bedrohlichen Datenlage über investorenbetriebene MVZs und einem bereits jetzt schon existierenden, hohen Schutzniveau wird der Gesetzgeber zwar einige neue Regelungen einführen. Ob damit aber letztlich der Marktzugang für Investoren in das deutsche Gesundheitswesen effektiv beschränkt wird, darf bezweifelt werden.

Gleichwohl haben Investoren vereinzelt bereits aufgrund der Ankündigungen des Herrn Prof. Dr. Lauterbach Zukäufe verschoben. Sollten niedergelassene Vertragsärzte beabsichtigen, an eine MVZ-Struktur zu verkaufen, sollte bei entsprechenden Angeboten der geplante Praxisverkauf rasch realisiert werden.

Mit einer Gesetzesänderung ist zum Jahreswechsel 2023/2024 zu rechnen.

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